Videoartroscopia do Quadril

Artroscopia é um procedimento cirúrgico, onde se introduz dentro de uma articulação (junta), um instrumento ótico (Figura1-A), através de um pequeno orifício na pele. Assim, pode-se examinar o interior desta articulação sem a necessidade de um grande corte cirúrgico. O artroscópio é um instrumento tubular, com diâmetro que varia de 1,9 mm a 4 mm, e contém diversas lentes em seu interior, que aumentam o tamanho das estruturas em até 40 vezes.

Por um segundo ou terceiro orifício, é possível introduzir instrumentos que auxiliem neste exame, além de realizar limpezas, raspagens, retiradas de fragmentos soltos, suturas internas, etc.(Figura 1 B e C)

Com o incremento da tecnologia, acoplou-se o artroscópio, a um cabo de fibra ótica ligado a um monitor de TV.(Figura 1 D). Assim, atualmente todo o procedimento é realizado frente a uma televisão ou um monitor de computador, por isto o chamamos de VIDEOARTROSCOPIA.

Como a articulação do quadril encontra-se em um plano profundo, deve-se introduzir os instrumentos, e trabalhar sob visão de um aparelho de Rx, acionado pela equipe ou pelo cirurgião. Em vez de a imagem ser documentada em radiografias comuns, é vista em um monitor de TV.(Figura 1 E). Assim, a cirurgia é realizada sempre assistida pelo monitor da vídeo e pelo monitor do Rx.

Figura 1
A – Ótica
B e C – Cânulas para instrumento
D – Monitor de Vídeo
E – Monitor de Rx 

Para que estes instrumentos funcionem, devem estar “dentro da água”. Assim, pelos mesmos orifícios em que se introduzem os instrumentos, coloca-se soro fisiológico que circula dentro a articulação, e sai por um dos orifícios auxiliares.

Atualmente as indicações para este procedimento vem aumentando, visto que existe maior domínio da técnica, além da melhora do diagnóstico por métodos de imagem (por exemplo: ressonância magnética).

A indicação mais precisa e clássica para artroscopia é a retirada de fragmentos soltos ou chamados corpos livres. Pequenos fragmentos de osso e/ou cartilagem que se soltam, devido a traumatismos como fraturas, ou mesmo em doenças degenerativas como artrose.

A lesão do lábio acetabular acompanhada ou não da lesão da cartilagem tanto do acetábulo como da cabeça do fêmur é a indicação mais freqüente.

Atualmente acredita-se que estas lesões são causadas por impacto entre o fêmur (colo ou cabeça do fêmur) e o acetábulo. Esta situação é conhecida por Impacto Femoro Acetabular (IFA), e existem duas formas de IFA.

Pode existir algum transtorno do colo do fêmur ou da cabeça levando a formação de uma ossificação nesta região, que se choca contra a borda do acetábulo onde está o lábio acetabular. Esta forma de IFA é conhecida com o nome de CAM. (Figura 5 e 8)

A outra forma, chamada de PINCER ou Pinçamento, ocorre quando a borda do acetábulo tem uma ossificação exagerada, que se choca contra o colo do fêmur.(Figura 6 e 9). Existem sinais radiográficos típicos desta situação, mas difíceis de serem observados por quem não está habituado. É comum que os dois tipos de impacto ocorram juntos, quando chamamos de forma mista.

Figura 4 – Femur normal 

Figura 5 – IFA CAM 

Figura 6 – IFA PINCER 

Figura 7 – Rx normal 

Figura 8 – Rx IFA CAM 

Figura 9 – Rx IFA PINCER 

Traumatismos, comum em alguns esportes (futebol, tênis, golfe, artes marciais, ginástica aeróbica), também podem levar a lesão destas estruturas.

A drenagem de infecções pode ser realizada pela artroscopia, assim como a biópsia de alguma estrutura interna, e assim a artroscopia serve para diagnóstico. Diversos tipos de tumores e inflamações podem ser diagnosticados com este procedimento pouco invasivo.

A instabilidade do quadril ocasionada pela frouxidão do ligamento iliofemoral pode ser tratada pela videoartroscopia, suturando-se o ligamento. A presença de osteófitos (bicos de papagaio) comuns na transição do colo para a cabeça do fêmur e na borda do acetábulo, podem ser retirados também por artroscopia.

Os casos de dor no quadril, com exames de imagem (Rx e ressonância magnética) normais, sem melhora com tratamento clínico- fisioterapia e analgésicos, tem indicação para artroscopia diagnóstica.

Naturalmente, o paciente deve ter condições clínicas adequadas para este procedimento. Após avaliação clínica e de risco anestésico, segue aqui algumas contra-indicações da videoartroscopia do quadril.

A maior contra indicação deste procedimento é a grave diminuição da amplitude do movimento do quadril, caracterizada por rigidez da articulação. Isto impede a introdução dos instrumentos dentro da junta.

Esta dificuldade também pode ocorrer quando existe uma ossificação dos tecidos ao redor da articulação.

Ferimentos abertos e infecções na pele na região do quadril, no membro a ser operado, e até mesmo distantes do quadril podem contra indicar o procedimento.

As alterações da anatomia normal causada por problemas congênitos ou por traumas prévios, além da osteoporose grave, são possíveis contra indicações.

A videoartroscopia do quadril já utiliza instrumentos extra longos (maiores que aqueles para cirurgia do joelho ou ombro), mas podem não ser suficientes nos casos de obesidade severa, tornando esta, uma contra indicação relativa.

Como qualquer procedimento cirúrgico, este não está livre de complicações. Naturalmente por ser um procedimento com um corte cirúrgico menor, e por isto chamado de minimamente invasivo, as complicações também são menores.

Os problemas com a anestesia são preocupações freqüentes dos pacientes. Atualmente as drogas utilizadas são muito mais seguras, e os controles durante a cirurgia são também muito mais modernos, tornando a anestesia um procedimento muito seguro.

Um estudo publicado em 2003, pela equipe do Dr. Richard Villar-Cambridge-Inglaterra, mostrou sua estatística de complicações em 1054 casos operados por videoartroscopia de quadril. Encontrou apenas 1,4% (15 casos) que tiveram alguma complicação, mostrando o baixo índice neste procedimento.(CLARKE; ARORA; VILLAR : HIP ARTHROSCOPY: COMPLICATIONS IN 1054 CASES. Clin Orthop. , 84-88, 2003.).

O autor mostrou que teve problemas como estiramento de nervos em quatro casos, bursites e sangramentos, e infecção em apenas um caso ( em 1054 casos operados). Estiramentos do nervo ciático são comuns, por causa da posição na mesa de cirurgia e da tração e podem causar alguma alteração de sensibilidade no pé e na perna, que passa em poucos dias.

Deve-se sempre salientar que o resultado funcional e a melhora da dor podem não ser satisfatórios, mesmo que tudo ocorra bem durante a cirurgia.

Assim, com planejamento, equipe treinada, equipamentos de cirurgia e de anestesia adequados, os riscos diminuem muito, apesar de não serem iguais a zero. O risco sempre existe.

OBJETIVO

O primeiro objetivo é realizar um inventário da articulação, através da visualização direta de suas estruturas, confirmando ou não as hipóteses diagnósticas feitas pelo exame físico e pelos exames de imagem.

Em seguida, a meta é tratar através dos métodos vigentes a lesão das estruturas danificadas.

Atualmente NÃO existem meios de recuperação da cartilagem lesada. Técnicas de transplantes de cartilagem para a articulação do quadril ainda estão em fase experimental. Não existe medicação que possa ser introduzida dentro da articulação que tenha efeito regenerador eficaz e comprovado pela literatura científica.

Quanto ao lábio acetabular, este pode ser suturado, desde que esteja destacado e com suas fibras ainda normais, mas não há estudos de longo prazo que confirmem que a sutura seja melhor que a retirada parcial da região lesada. Com o tempo estas informações devem se modificar.

Um dos objetivos mais importantes é tratar o Impacto Femoro Acetabular quando existir, pois esta é a causa das lesões articulares. Assim devemos ressecar as ossificações do fêmur e/ou da borda do acetábulo.

A cirurgia melhora os sintomas (principalmente a dor), a qualidade de vida, e pode permitir o retorno à atividade esportiva, sem contudo modificar a longo prazo a evolução natural do desgaste articular, no caso das lesões da cartilagem.

 

O PREPARO

Uma vez estabelecido o diagnóstico e a indicação, o paciente deve realizar os exames pré-operatórios de rotina. Deve também visitar o médico anestesiologista que lhe fará uma avaliação pré-anestésica. Este é o momento em que o paciente pode tirar suas dúvidas a respeito da anestesia.

É importante fazer uma lista de todos os medicamentos que usa de rotina.

Atenção especial para o uso diário de AAS (ácido acetil salicílico), este deve ser interrompido pelo menos 8 dias antes da cirurgia.

 

ANESTESIA

Geralmente optamos pela anestesia geral, devido ao tempo de cirurgia, controle de sangramento e conforto no posicionamento do paciente. Pode-se também realizar a anestesia raquidiana (raque) acompanhada por sedação, contudo a maioria destes procedimentos tem sido realizados com anestesia geral.

 

A CIRURGIA

Por se tratar de um procedimento de alta tecnologia, há necessidade de instalação de uma grande quantidade de equipamentos na sala de cirurgia.

O paciente é colocado em uma mesa de cirurgia especial, chamada mesa de tração ou mesa ortopédica, onde é fixado pelos pés, através de faixas de crepe e esparadrapo. Isto permite que ao se acionar o mecanismo de tração haja um afastamento da articulação do quadril, ou seja, a cabeça do fêmur se afasta do acetábulo. Com a introdução de uma agulha e a colocação de soro fisiológico este afastamento aumenta, tornando-se suficiente para a introdução de todos os equipamentos para a realização da videoartroscopia

A introdução dos equipamentos é guiada por um aparelho de RX, chamado de radioscopia, ou arco em C, que é ligado a um monitor de TV. Assim, ao acioná-lo o cirurgião sabe exatamente aonde esta seu instrumento, apenas olhando na tela do monitor. Este equipamento permanece o tempo todo ao alcance do cirurgião, que o aciona apenas em frações de segundos para se localizar.

A cirurgia inicia com 2 a 3 pequenas incisões de cerca de 1,5 cm a 2cm na região do quadril. O exame começa por dentro da articulação identificando-se todas as estruturas e possíveis lesões.

Após realizar todos os procedimentos dentro da articulação o cirurgião solicita que se solte o mecanismo de tração, assim a cabeça do fêmur volta a ocupar seu lugar dentro do acetábulo. Em seguida os instrumentos são novamente introduzidos, agora fora da articulação, para observação da periferia e do colo do fêmur (ver anatomia). Nesta localização pode-se encontrar além de corpos livres, a presença de osteófitos (iguais aos bicos de papagaio da coluna) que devem ser retirados. Isto demanda paciência da equipe por ser um procedimento demorado e que requer grande habilidade e experiência do cirurgião. Ao final desta fase a cirurgia é finalizada.

 

PÓS-OPERATÓRIO

A recuperação da anestesia leva cerca de 1 h a 2 h, e em seguida o paciente é levado para o quarto.

Geralmente não ocorre muita dor após a cirurgia, sendo os analgésicos comuns, suficientes para alívio da dor.

Pode haver saída de soro fisiológico pela ferida operatória, molhando o curativo e às vezes até o lençol da cama, o que é comum, e não deve preocupar nem o paciente e nem a família. Este soro estava infiltrado entre os tecidos e foi se acumulando durante a cirurgia. É o responsável pelo inchaço do local da cirurgia , e desaparece em cerca de 2 dias. Isto ocorre em artroscopias de todas as articulações , principalmente no joelho e ombro.

GELO, muito gelo, deve ser colocado sobre o quadril por pelo menos 3 dias consecutivos. Deve-se usá-lo cerca de 4 a 6 vezes por dia por 20 a 30 minutos.

Geralmente não há qualquer restrição de movimentos. O paciente poderá se virar livremente na cama. Uma exceção ocorre, quando há necessidade de sutura do ligamento iliofemoral, ou até mesmo do lábio acetabular. Nesta ocasião o paciente pode ter que utilizar uma órtese de contensão, parecida com os imobilizadores de joelho, mas apropriada para a articulação do quadril.

O paciente passa apenas uma noite internado e recebe alta hospitalar na manhã seguinte. Deverá retornar no consultório em cerca de 1 semana para as orientações ambulatoriais.

OBS: Apesar das incisões pequenas, estas podem evoluir com cicatrizes, que deixam marcas fora da área de cobertura dos biquínis nas mulheres

A reabilitação é parte fundamental no processo de recuperação funcional da articulação.

Entre o início dos sintomas e a cirurgia pode haver um grande espaço de tempo, devido a demora para o diagnóstico, a decisão do paciente em realizar o procedimento, e até mesmo devido a burocracia dos convênios.

Com esta demora vai ocorrendo um desarranjo na mecânica da articulação coxo femoral, que tem relação direta com o grau de lesão e de dor do paciente. Para “fugir” da dor o indivíduo procura atitudes antálgicas ( anti-álgicas = anti-dor), que na maioria das vezes são inadequadas para um funcionamento normal da articulação.

Exatamente por este motivo, informamos ao paciente que a dor geralmente não melhora imediatamente após a cirurgia, pois a articulação deve recuperar a biomecânica normal ou o mais próximo desta, e isto demanda tempo e paciência.

A reabilitação inicia-se no dia seguinte da cirurgia, ou ocasionalmente no mesmo dia, com exercícios que o próprio médico deve ensinar ao paciente.

Cerca de 36 horas após a cirurgia o paciente deve iniciar exercícios na bicicleta ergométrica, sem carga, por aproximadamente 15 minutos, 1 a 2 x/dia.

Após o terceiro dia deve aumentar este tempo até 30 minutos.

Hidroterapia é recomendada após a retirada dos pontos ( cerca de 15 dias ) e deve ser realizada 2 a 3 x/semana

Sugerimos que o paciente seja submetido a terapia com a técnica conhecida como Cadeias Musculares – GDS (Godeliève Denief Stuff ) , que tem se mostrado na nossa experiência , como a melhor opção para recuperação funcional pós-operatória.

A não realização de um programa de fisioterapia ou a realização de um programa inadequado para estas patologias pode comprometer o resultado funcional da cirurgia.