Revisão de Artroplastia Total de Quadril

A revisão de uma prótese de quadril é a substituição de um ou mais componentes de uma prótese de quadril previamente realizada. É uma cirurgia tecnicamente mais difícil e trabalhosa do que a artroplastia primária, requer pleno conhecimento da anatomia do quadril, habilidade, experiência, equipe cirúrgica treinada, instrumental adequado, radiografias e exames que comprovem a necessidade cirúrgica, planejamento pré-operatório e muitas vezes substitutos ósseos.

INDICAÇÕES

As principais indicações são: desgaste de um ou mais componentes da prótese, soltura, quebra de um dos componentes protéticos, fratura ou infecção.

Os fatores que tornam uma revisão mais difícil do que uma prótese primária são variados e desafiadores ao cirurgião.

• Osteólise – perda óssea progressiva que ocorre ao redor dos componentes protéticos – obriga o cirurgião a estabilizar os componentes da revisão em ossos com perda de densidade mineral, perda de estoque ósseo para fixação e maior proximidade com estruturas nobres colocando-as em risco – nervos, artérias, veias, bexiga, como exemplo. Para superar este obstáculo o cirurgião pode lançar mão de enxertos de ossos, substitutos ósseos (osso liofilizado, blocos de hidroxiapatita-cálcio) ou componentes protéticos especiais para revisão.

 

• Componentes protéticos com superfície articular gasta mas bem fixos aos ossos – esta situação obriga o cirurgião tentar habilmente desacoplar (“descolar”, soltar) a prótese do osso sem que haja muita perda óssea.

 

• Fibrose – os tecidos musculares, os tendões, ligamentos, cápsula articular, tecido celular subcutâneo cicatrizam por intermédio de fibrose (cicatriz interna). Este tecido é menos elástico, mais espesso e muito irrigado de sangue, tornando o acesso cirúrgico mais trabalhoso.

 

• Migração dos componentes – muitas vezes os componentes são progressivamente deslocados de sua posição original pelo fenômeno da osteólise e pelo estresse mecânico. No caso do componente acetabular, por exemplo, a migração em direção ao centro da pelve pode aproximá-la da bexiga, o que leva a maior dificuldade para realização da retirada da prótese.

ACESSO CIRÚRGICO

O acesso cirúrgico para a revisão pode ser o mesmo da cirurgia prévia. No entanto, caso o cirurgião que realizará a substituição dos componentes julgue necessário nova incisão ele pode fazê-la. Além disso, o acesso da cirurgia inicial pode ser ampliado em qualquer um dos sentidos.

PLANEJAMENTO PRÉ-OPERATÓRIO

             O planejamento é feito a partir de criterioso exame físico do paciente, avaliação de amplitude de movimento, mensuração do comprimento dos membros inferiores (“pernas”) para correção de possíveis diferenças.

São necessárias radiografias prévias – se possível desde as radiografias anteriores à primeira cirurgia para calcular o quanto a prótese moveu-se desde que foi implantada. A partir destas radiografias realiza-se o planejamento de cortes ósseos (osteotomias), quantidade de enxerto e seu posicionamento. Utiliza-se gabaritos (templates) das próteses, ou seja transparências com o desenho das próteses em diversos tamanhos, que são colocados sobre o Rx do paciente. Assim pode-se prever ainda no consultório, o tipo, modelo e tamanho da prótese para evitar qualquer improviso durante o ato cirúrgico.

Exames de rotina como exames de sangue, urina, eletrocardiograma, além de consultas com especialistas clínicos, cardiologistas, infectologistas (caso histórico de infecção), hematologista (auto-transfusão, transfusões em geral), acompanhamento fisioterápico, avaliação pré-anestésica são de fundamental importancia.

A cirurgia bem calculada e bem planejada tem melhor resultado.

 TIPOS DE PRÓTESE:

Os tipos de próteses para a revisão são especialmente desenvolvidos para cirurgias de revisão.

Hastes femorais – as hastes para fixação no fêmur têm maior número de opções – hastes mais grossas, mais compridas, preparadas para fixação com cimento ou não. Algumas têm orifícios para reforço de fixação com parafusos e/ou com amarrias por cabos de aço.

Cabeças intercambiáveis – são semelhantes às da cirurgia primária: há vários diâmetros disponíveis e quanto ao material podem ser metálicas ou de cerâmica.

Componentes acetabulares – assim como as hastes femorais, têm maior variedade que os designados às cirurgias primárias. Podem ser cimentados ou não cimentados. Há componentes com anéis de reforço acoplados para fixação no púbis, no ísquio e ílio, há anéis de reforço que ocupam o espaço gerado pela perda óssea da osteólise, há componentes acetabulares com abas para parafusagem e reforço na fixação.

REFORÇO AOS OSSOS DO PACIENTE: ENXERTOS E SUBSTITUTOS ÓSSEOS

O tipo de reforço mais utilizado é o enxerto ósseo, que pode ser:

• Autólogo = osso do próprio paciente – geralmente proveniente do ilíaco
• Homólogo = transplante de banco de tecidos, ossos de doadores
• Xenólogo = osso bovino liofilizado.
• Substitutos ósseos = minerais, feitos a partir de trifosfato de cálcio, porosos ou pastosos.

Os enxertos podem ser usados em bloco (estruturais) ou impactados.

• Bloco: os enxertos em bloco são estruturais e permitem utilização de componentes não cimentados ou cimentados. Estes ossos receberão vascularização do paciente, serão integrados para reforço estrutural no osso do hospedeiro. São fixados por parafusos, amarrias metálicas ou placas.
• Impactados: Os impactados são mantidos por telas de reforço metálicas e os componentes protéticos são cimentados.

 

PÓS OPERATÓRIO

             Como as cirurgias de revisão de prótese são geralmente procedimentos de grande porte, o paciente costuma ser encaminhado para uma unidade de terapia intensiva (UTI) , onde permanece 1 a 2 dias, ou mais conforme problemas de natureza clínica.

Sentar no leito e principalmente sair do leito e caminhar com auxílio de muletas deve ser estimulado o mais precoce possível.

O atendimento fisioterápico deve ser realizado por profissional experiente no atendimento de artroplastias do quadril.

O paciente deve caminhar com auxílio de um par de muletas ou andador. O tempo para pisar no chão livremente será definido pelo cirurgião. Geralmente isto ocorre em três meses após a cirurgia, mas nos casos onde se realiza transplantes de grande quantidades de tecido ósseo este tempo pode ser maior chegando a seis meses.

Mesmo depois deste período o paciente pode ter que usar uma bengala, e não raramente pode ser a vida toda.

Alguns movimentos como agaixar, pegar objetos no solo, sentar em lugar baixo não são recomendados.

Em alguns casos pode haver nova soltura da prótese, infecções, fraturas ou refraturas e há necessidade de outra revisão. Nestes casos, todo planejamento deve ser feito desde o início como se fosse a primeira vez.