Sim, a cirurgia de quadril pode ser feita pelo plano de saúde, desde que o contrato tenha cobertura hospitalar e o paciente já tenha cumprido a carência. Depois do pedido médico, a operadora tem até 21 dias úteis para garantir a internação eletiva, segundo as regras da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS).
O Dr. Marcos Emilio Kuschnaroff Contreras, ortopedista especialista em cirurgia do quadril em Florianópolis, opera no Hospital Unimed e no Hospital SOS Cárdio e atende pacientes particulares e de convênios. Abaixo estão as dúvidas mais comuns sobre o processo de autorização.
Todo plano de saúde cobre cirurgia de quadril?
Não. O que define a cobertura é a segmentação do plano. Planos exclusivamente ambulatoriais cobrem consultas e exames, mas não incluem internação. Sem internação, a cirurgia não é custeada pela operadora.
Já os planos com segmentação hospitalar, com ou sem obstetrícia, e os planos de referência cobrem as cirurgias que constam no Rol de Procedimentos da ANS, como a artroplastia de quadril. Para saber qual é o seu caso, confira o contrato ou a carteirinha do plano.
Quanto tempo tenho de esperar depois de contratar o plano?
A Lei 9.656/1998, que regula os planos de saúde, permite carência de até 180 dias para internações e cirurgias eletivas. Urgências e emergências têm carência máxima de 24 horas.
Se a doença do quadril já existia quando o plano foi contratado e foi declarada, a operadora pode aplicar a Cobertura Parcial Temporária, que suspende por até 24 meses a cobertura de cirurgias relacionadas a essa condição. Vale verificar se o seu contrato tem essa cláusula.
Quais documentos são necessários para pedir a autorização?
O pedido é preparado pelo consultório do cirurgião e encaminhado à operadora. Em geral, inclui:
- laudo médico com o diagnóstico e a justificativa da cirurgia;
- exames de imagem recentes, como radiografias e, se houver, ressonância;
- pedido de internação com o código do procedimento;
- solicitação dos materiais, como a prótese, chamados de OPME (órteses, próteses e materiais especiais).
Pela Resolução 1.956/2010 do Conselho Federal de Medicina, o cirurgião indica as características do material necessário e, quando solicitado pela operadora, oferece pelo menos três marcas de fabricantes diferentes que atendam a essas especificações.
Quanto tempo a operadora tem para responder?
A ANS define prazos máximos para o atendimento. Para internação eletiva e procedimentos de alta complexidade, o prazo é de 21 dias úteis. Para consulta com especialista, como o ortopedista, são até 14 dias úteis. Esses prazos valem para profissionais e hospitais da rede credenciada, não necessariamente para o médico de preferência do paciente.
Se o prazo não for cumprido, o beneficiário pode registrar uma reclamação nos canais da ANS.
E se o plano discordar do material ou da cirurgia?
Quando a operadora discorda do que foi solicitado, a norma da ANS prevê a formação de uma junta médica, com um terceiro profissional que analisa o caso e decide a divergência. O paciente é informado sobre o processo e sobre o resultado.
Em caso de negativa, peça sempre a justificativa por escrito. Com esse documento, é possível recorrer à própria operadora, à ANS ou buscar orientação jurídica.
Perguntas frequentes
Posso escolher o hospital e o cirurgião pelo plano?
Dentro da rede credenciada do seu plano, sim. Se o médico ou hospital não for credenciado, alguns planos oferecem reembolso parcial, conforme o contrato. Consulte quais convênios são atendidos pelo consultório: [confirmar lista de convênios com o cliente].
O plano cobre a fisioterapia depois da cirurgia?
A fisioterapia faz parte da cobertura obrigatória dos planos com segmentação ambulatorial, dentro das regras do Rol da ANS. O número de sessões e a rede de atendimento dependem do contrato.
O plano cobre a revisão de prótese de quadril?
A revisão de artroplastia também é um procedimento coberto pelos planos com segmentação hospitalar, seguindo os mesmos critérios de autorização.
Quanto custa a cirurgia de quadril particular?
O valor varia conforme o hospital, o tipo de prótese, os exames e a equipe envolvida. O orçamento é feito individualmente, depois da consulta e da definição do tratamento.
Agende sua avaliação
Para saber se a cirurgia é indicada no seu caso e iniciar o processo de autorização com o seu plano, agende uma consulta pelo telefone (48) 3224-0067. O consultório fica na Rua Cristóvão Nunes Pires, 110, sala 1102, no Centro de Florianópolis. Saiba mais sobre o Dr. Contreras, cirurgião do quadril em Florianópolis.
Dr. Marcos Emilio Kuschnaroff Contreras
CRM/SC 5382 | RQE 4946 | TEOT 13668
Ortopedista e traumatologista, especialista em cirurgia do quadril em Florianópolis (SC).
Atuou por 29 anos no Hospital Governador Celso Ramos, onde chefiou o Serviço de Ortopedia e Traumatologia, coordenou o Grupo de Quadril e formou especialistas por 22 anos. Coordenou a Equipe de Captação e Transplante de Tecido Ósseo do hospital de 2001 a 2018. Hoje opera no Hospital Unimed e no Hospital SOS Cárdio.
Referências: Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS). Prazos máximos de atendimento. Brasil. Lei nº 9.656, de 3 de junho de 1998. Dispõe sobre os planos e seguros privados de assistência à saúde. Conselho Federal de Medicina. Resolução CFM nº 1.956/2010. Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS). Resolução Normativa nº 424/2017, sobre junta médica ou odontológica.